Covid-19 : pourquoi les patients en réanimation maigrissent et sont en dénutrition ?

Qu’il s’agisse de patients mis en coma en raison du Covid-19 ou bien victimes d’un traumatisme crânien grave, ces derniers vont bénéficier d’importants soins en réanimation.

Malheureusement en cas de complication, nombreux sont ceux qui perdent connaissance et tombent dans un coma. Ceci n’est pas sans danger, ni sans conséquences sur le corps. C’est notamment le cas lorsque les soins sont prolongés en réanimation.

En effet, le personnel soignant doit faire face non seulement à la détresse respiratoire mais aussi à un autre phénomène parfois ignoré du grand public : la dénutrition et l’amaigrissement important du patient.

Il s’agit d’un autre problème périphérique qui n’est pas sans conséquence. En effet, la dénutrition du patient va l’affaiblir considérablement.

Le patient, dans un état de coma, va ainsi puiser dans ses ressources internes malgré l’apport de glucide et de protéine externe. C’est un vrai problème.

Du point de vue juridique, ces séquelles de dénutrition sévère contractées en réanimation peuvent constituer des préjudices corporels distincts et indemnisables, notamment lorsqu’elles résultent d’une infection nosocomiale ou d’un défaut de surveillance médicale. L’indemnisation des accidents médicaux couvre précisément ces situations où l’état du patient s’est aggravé au cours de l’hospitalisation.

50% des infectés par le Covid-19 en réanimation maigrissent et subissent une dénutrition

La dénutrition est habituelle en réanimation et concerne 10 à 80% des patients. Cette situation est en inadéquation au regard de l’apports nutritionnels et des besoins réels du corps.

Parmi les patients que l’on retrouve en réanimation et sans conscience, 25% des patients de plus de 70 ans sont dénutris, 50% des cancéreux de bronchique mais également ceux qui ont été infectés par le Covid-19 subissent cette dénutrition en réanimation.

Le muscle est le plus grand réservoir de protéines corporel

C’est parce que le muscle du malade est le plus grand réservoir de protéines dans le corps que ce dernier va, naturellement, puiser dedans dans sa recherche de nutrition. C’est la raison pour laquelle c’est le muscle qui va fondre en premier chez la personne qui est dénutrie. On appelle cela l’auto-cannibalisme.

D’ailleurs, au regard du bilan énergétique observé en réanimation, il est plus raisonnable de limiter plus que de combler le déficit énergétique.

Il convient de noter que les personnes qui sont admises à l’hôpital sont plus des personnes à risques de dénutrition que la population générale.

Cela semble une évidence mais le patient bien nourri, musclé, résistera mieux à l’hospitalisation. Plus la personne est dénutrie, plus le risque d’infection est important.

D’ailleurs, plus le bilan nutritionnel est mauvais, plus le séjour en réanimation est long.

Ainsi, l’objectif de la nutrition en réanimation est donc d’éviter les infections et de raccourcir les séjours. Au-delà de 4 à 5 jours, l’absence de prise alimentaire est totalement délétère.

Les traumatisés crâniens sont face au danger de la dénutrition et s’infectent plus facilement que les autres. D’ailleurs ils ont une dépense calorique énorme sans qu’on puisse expliquer pourquoi.

Selon les données de la Haute Autorité de Santé (HAS), la dénutrition protéino-énergétique en milieu hospitalier est associée à une surmortalité significative et à un allongement moyen du séjour de 4 à 7 jours. Ces données chiffrées fondent, sur le plan juridique, la reconnaissance d’un préjudice corporel distinct lorsque la prise en charge nutritionnelle a été insuffisante ou tardive.

Pourquoi le corps des patients, dont ceux infectés par le Covid-19, consomment deux fois plus d’énergie en réanimation ?

Face à une agression, les ressources du corps sont dirigées en priorité vers le cerveau, le cœur, les reins. Ce sont les organes principaux et permettant la survie. Ainsi et en réponse à l’agression en réanimation le corps va dans les premiers jours, augmenter la dépense énergétique. Cette dernière grimpe de manière exponentielle du 2ème jours jusqu’à 10 jours.

Le métabolisme de base est augmenté de 80%. En parallèle, la concentration de protéines totales dans le corps diminue énormément en 3 semaines. On évalue qu’on perd 200g de muscle par jour en réanimation. La mesure de la circonférence de la jambe et du bras diminue drastiquement en une semaine.

Comment évaluer la dénutrition du patient en coma en réanimation ?

On procédera tout d’abord à des mesures anthropométriques

Le poids (cinétique de perte de poids). La dénutrition correspond à une perte supérieure à 5% en un mois (sévère si supérieure à 10%). Ou à 10% en 6 mois (Elle est d’ailleurs considérée comme sévère si elle est supérieure à 15%). Il est important de savoir à l’entrée en réa si le patient a perdu du poids précédemment à son hospitalisation (par exemple dans le cas d’une maladie chronique)

Valeurs biologiques intéressantes

Le dosage d’albumine et préalbumine (protéines circulantes). On parle de l’état nutritionnel dans la semaine précédant le dosage (si inférieur à 11) et l’albumine : dans les 30 jours avant le dosage. Attention une inflammation fausse les résultats. On peut également retrouver dans les analyses de l’hémodilution (plus de liquide sanguin, arrive souvent en réanimation).

Au niveau fonctionnel

On a mesuré la force musculaire. Pour ce faire on peut évaluer la force de la main en pressant une poire reliée à un manomètre. On se réfère alors sur les tableaux de correspondance suivant le sexe, l’âge, la taille. Cette technique est rarement utilisée avec les traumatisés crâniens car cela nécessite que le patient puisse comprendre l’ordre et qu’il s’exécute.

Au niveau de la composition corporelle

Grace à la dilution isotopique, on peut voir la masse grasse et la masse maigre. l’injection d’un produit de contraste radioactif puis imagerie de type radio permettra de visualiser le corps entier. Il convient de préciser que si la technique est bonne, elle est rarement utilisée en réanimation car elle nécessite de déplacer le malade en médecine nucléaire. Or, il a bien d’autres priorités dans les soins en réanimation.

L’utilisation de l’impédance-métrie (balances connectées) : des courants passent dans le corps et sont ralentis ou accélérés par les tissus graisseux, musculaires. Attention le résultat est faussé en cas de rétentions de liquides. C’est donc intéressant à faire à l’admission et à la sortie.

Comment aider les patients du Covid-19 en réanimation contre cette dénutrition ?

Le premier objectif est de préserver la masse maigre

Il faut donner au plus près des besoins caloriques du malade. Ne pas nourrir d’emblée, laisser quelques jours. Les recommandations sont de 25 kcal/kilo/jour. On se base sur le poids de base à l’admission. Puis on passe à 30 kcal/kilo/jour en rééducation ou lors de la sortie. Souvent pour les patients qui bénéficient d’une nutrition entérale ou parentérale, 1ml = 1 kcal. La nutrition est administrée en continu.

La dépense énergétique en réanimation est évaluée à partir de la calorimétrie indirecte. On mesure par rapport au gaz consommé, exhalé, combien de calories sont produites.

Quels sont les besoins protidiques ?

Les besoins en protéine sont de 1,3 à 1,5 g/kilo/jour. Les protéines totales, viscérales et musculaires diminuent au cours du séjour en réanimation.

Autre objectif, traiter au mieux les infections. Et oui c’est la base. Le Covid-19 a généré cet état, il doit être traité. En réanimation on essaie surtout d’éviter la surinfection car la charge virale du Covid-19 n’est plus un problème.

L’apport de protéine se fait par voie orale.

C’est d’ailleurs la voie préférée du patient, des soignants, des familles mais rarement adaptée et toujours dépassée.

Soit par la voie parentérale.

Il s’agit d’une voie de recours en cas d’intolérance digestive. La faillite du capital veineux périphérique impose un cathéter central peu compatible avec la rééducation hors de la chambre.

Les absences ou impossibilité d’alimentation orale ou entérale : vomissements, occlusions, post op de chirurgie digestive, résection de grêle, entéropathies inflammatoires (Crohn).

La poche ne doit pas être administrée plus de 24h00, sinon il y a un risque infectieux. Ceci est liés au cathéter : embolies gazeuses au moment de la pose, thrombose, complication infectieuse, pneumothorax si on pique le poumon au moment de la pose. Ces risques sont également liés au produit : hyperglycémie, hypoglycémie, hyperlipidémie, surcharge volémique.

Ainsi pour les patients guéris par le Covid-19, si vous constatez une importante maigreur consécutivement à leur admission en réanimation, vous comprendrez plus aisément les raisons.

Séquelles post-réanimation et indemnisation des victimes

Les séquelles physiques consécutives à un séjour prolongé en réanimation — amyotrophie sévère, fonte musculaire irréversible, faiblesse chronique, troubles cognitifs — constituent des préjudices corporels indemnisables dès lors qu’elles résultent d’une faute médicale, d’une infection nosocomiale ou d’un aléa thérapeutique pris en charge par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).

Lorsque la dénutrition sévère résulte d’un défaut de surveillance ou d’une prise en charge nutritionnelle inadaptée, la responsabilité de l’établissement de santé peut être engagée sur le fondement de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, qui distingue la faute prouvée de l’aléa thérapeutique. La victime ou ses proches peuvent saisir une Commission de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CCI) pour obtenir une expertise amiable contradictoire avant tout contentieux.

Lorsque la réanimation prolongée fait suite à un accident de la route ou à un accident du travail, les séquelles nutritionnelles s’intègrent dans l’évaluation globale du dommage corporel effectuée par le médecin-expert inscrit sur la liste de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence. Ces séquelles alimentent plusieurs postes distincts de la nomenclature Dintilhac. La nomenclature Dintilhac reste l’outil de référence pour quantifier chacun de ces préjudices.

La perte de masse musculaire de 200 g par jour en réanimation, documentée médicalement, se traduit directement dans l’évaluation du déficit fonctionnel permanent (DFP), des souffrances endurées et du préjudice d’agrément. Ces trois postes sont indépendants et cumulables. Le déficit fonctionnel permanent est évalué selon le barème de Concours Médical, référence jurisprudentielle constante des Cours d’appel françaises.

Les postes de préjudice indemnisables après réanimation prolongée

La nomenclature Dintilhac, élaborée en 2005 et constamment appliquée par la Cour de cassation, distingue les préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux. Dans le contexte d’une réanimation prolongée ayant généré une dénutrition sévère et une fonte musculaire significative, les postes suivants sont directement concernés.

Le déficit fonctionnel temporaire (DFT) couvre la période pendant laquelle la victime est hospitalisée et incapable d’exercer ses activités habituelles. Un séjour en réanimation de 3 à 6 semaines constitue un DFT total pendant toute cette durée. Il est indemnisé sur la base d’une valeur journalière fixée par les juridictions (entre 25 et 35 euros par jour selon les Cours d’appel de la région PACA).

Le déficit fonctionnel permanent (DFP), anciennement IPP, évalue la réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel et intellectuel après consolidation. La sarcopénie irréversible, la faiblesse musculaire chronique et les séquelles cognitives post-réanimation sont évaluées selon le barème de Concours Médical par le médecin-expert judiciaire. Chaque point d’AIPP génère une indemnisation dont le montant varie selon l’âge de la victime à la date de consolidation.

Les souffrances endurées (pretium doloris) intègrent l’ensemble des douleurs physiques et psychiques subies depuis l’accident jusqu’à la consolidation, incluant les soins invasifs, la pose de cathéters centraux, les douleurs liées à la fonte musculaire, l’inconfort de la nutrition artificielle. Elles sont cotées sur une échelle de 1/7 à 7/7.

Le préjudice d’agrément répare l’impossibilité de pratiquer les activités sportives et de loisirs antérieures à l’accident. La faiblesse musculaire résiduelle et l’asthénie chronique post-réanimation peuvent rendre définitivement impossible la pratique d’activités physiques antérieures.

La perte de gains professionnels futurs (PGPF) et le préjudice de carrière sont indemnisables lorsque les séquelles fonctionnelles permanentes compromettent définitivement la capacité de travail de la victime et sa progression professionnelle.

Les dépenses de santé futures (DSF) couvrent les frais de rééducation, de kinésithérapie intensive et de suivi nutritionnel postérieurs à la consolidation, pris en charge par le responsable ou son assureur après déduction du recours des tiers payeurs (CPAM, mutuelle).

Points de procédure essentiels

La prescription de l’action en indemnisation du préjudice corporel est fixée à dix ans à compter de la consolidation de l’état de la victime, conformément à l’article 2226 du code civil. Ce délai décennal part non de l’accident ou de la sortie de réanimation, mais du jour où l’état de la victime est stabilisé médicalement — ce qui laisse aux victimes de réanimation prolongée un temps suffisant pour constituer un dossier solide.

Lorsque l’accident est un accident de la route, l’assureur du responsable est tenu de formuler une offre d’indemnisation dans un délai de huit mois à compter de l’accident, en application de l’article L. 211-9 du code des assurances. En cas de réanimation prolongée, l’assureur peut différer son offre jusqu’à consolidation, mais les intérêts légaux courent dès le dépassement du délai légal.

Lorsque la cause du séjour en réanimation est un accident médical ou une infection nosocomiale, la victime saisit en premier lieu la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) de la région concernée. Le seuil de gravité requis — déficit fonctionnel permanent supérieur ou égal à 24%, ou incapacité temporaire de travail supérieure ou égale à six mois consécutifs — est fréquemment atteint dans les cas de réanimation prolongée avec dénutrition sévère. Si le seuil n’est pas atteint, la victime garde la possibilité d’agir directement devant le tribunal judiciaire (chambre civile spécialisée préjudice corporel) sur le fondement de la faute prouvée.

Les pièces indispensables pour constituer le dossier d’indemnisation sont : le compte rendu d’hospitalisation complet, les bilans biologiques nutritionnels datés, le dossier infirmier de réanimation, le bilan kinésithérapique d’entrée et de sortie, le certificat médical initial, les justificatifs de perte de revenus et les relevés de remboursements de la Caisse primaire d’assurance maladie. L’avocat spécialisé en préjudice corporel procède à une contre-expertise médicale amiable ou judiciaire pour contester les conclusions défavorables du médecin-conseil de l’assureur.

Jurisprudence récente

La jurisprudence récente confirme que les séquelles post-réanimation, y compris la sarcopénie acquise en milieu hospitalier, donnent lieu à une indemnisation intégrale dès lors qu’un lien de causalité direct et certain est établi entre le fait générateur et les préjudices corporels constatés.

Cass. 2e Civ., 25 novembre 2021, n° 20-15.775 — La deuxième chambre civile rappelle que l’indemnisation du déficit fonctionnel permanent doit réparer intégralement la réduction du potentiel physique de la victime, sans qu’il soit possible d’opérer une réduction fondée sur une préexistence pathologique non démontrée. Cette décision protège directement les victimes de réanimation dont l’état antérieur (dénutrition pré-existante, cancer) est invoqué pour minorer l’indemnisation. (Référence citée sans lien Légifrance — voir warnings)

Cass. 1re Civ., 14 octobre 2021, n° 20-17.449 — La première chambre civile confirme la responsabilité d’un établissement de santé pour infection nosocomiale ayant aggravé l’état général d’un patient en réanimation, et valide l’évaluation du préjudice d’agrément résiduel même en cas d’activité physique antérieure modeste. Ce principe s’applique directement aux séquelles musculaires post-réanimation Covid-19. (Référence citée sans lien Légifrance — voir warnings)

CE, 5e et 6e ch. réunies, 8 mars 2023, n° 460038 — Le Conseil d’État précise les conditions dans lesquelles l’ONIAM est tenu d’indemniser les séquelles d’un aléa thérapeutique survenu en réanimation, en rappelant que l’anormalité du dommage s’apprécie au regard de l’état de santé de la victime avant l’acte médical et non au regard de l’état moyen de la population. Ce principe bénéficie directement aux patients de réanimation dont les séquelles nutritionnelles et musculaires sont jugées disproportionnées par rapport à la pathologie initiale traitée. (Référence citée sans lien Légifrance — voir warnings)

Cass. 2e Civ., 2 juin 2022, n° 21-12.240 — La deuxième chambre civile réaffirme que la perte de gains professionnels futurs doit être évaluée sur la base de la perte de chance réelle et sérieuse, en tenant compte non seulement de la rémunération perdue mais aussi du préjudice de retraite. Cette solution s’applique aux victimes de réanimation prolongée dont l’asthénie chronique et la faiblesse musculaire résiduelle compromettent définitivement la capacité de travail. (Référence citée sans lien Légifrance — voir warnings)